七、是否曾因違反刑法，尤其是犯有貪污賄賂罪、侵犯財產罪或者破壞社會

主義經濟秩序罪等而受到刑事處罰？

　　是□否□八、是否曾因違反《證券法》、《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和

《證券市場禁入暫行規定》受到行政處罰？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　九、除第六、七條以外，您是否曾違反其他法律、法規而受到行政處罰？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十、是否因涉嫌違反法律、法規的規定正受到中國證監會的調查或者涉及訴

訟、仲裁事項？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十一、本人及配偶、父母、子女是否持有本人所在上市公司股票及其衍生品

種？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十二、請說明在上市公司或附屬公司業務中，過去或現在是否擁有除前條以

外的任何利益？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十三、是否參加過中國證監會和深圳證券交易所組織或者認可的證券業務的

培訓？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十四、除上述披露的信息外，是否知悉其他不披露可能影響上述信息的真實

性、完整性或準確性的事項？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、完整和準確的，保證不存在任

何遺漏、虛假陳述或誤導成份。本人完全明白做出虛假聲明可能導致的后果。深

圳證券交易所可依據上述回答所提供的資料，評估本人是否適宜擔任上市公司的

董事。

　　聲明人：

　　（簽署）日期：此項聲明于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地點）做出。

　　見證律師：日

　　期：

　　第二部分承諾

　　本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（正楷體）向深圳證券交易所承諾：一、本人在

履行董事的職責時，將遵守國家有關法律、法規、規章等有關規定，履行誠實信

用、勤勉盡責的義務。

　　二、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守中國證監會發布的規章、規

定、通知的要求，并盡力促使上市公司遵守。

　　三、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守《深圳證券交易所股票上市

規則》等深圳證券交易所發布的規章、規定、通知的要求，并促使上市公司及本

人的授權人遵守。

　　四、本人在履行上市公司董事的職責時，將遵守《公司章程》。

　　五、本人接受深圳證券交易所的監管，包括及時、坦白地回答深圳證券交易

所向本人提出的任何問題，及時提供《上市規則》規定應當報送的資料和其他要

求提供的文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的任何會議。

　　六、本人授權深圳證券交易所將本人提供的承諾與聲明等資料向中國證監會

報告。

　　七、本人如果違反上述義務，愿意承擔由此引起的一切法律責任。

　　八、本人在執行職務過程中，如果與深圳證券交易所發生爭議提起訴訟時，

由深圳證券交易所住所地人民法院管轄。

　　承諾人：

　　（簽署）日期：此項承諾于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地點）做出。

　　見證律師：日

　　期：附件2：

　　監事聲明及承諾書

　　第一部分聲明

　　一、基本情況

1．上市公司名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2．上市公司股票簡稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

股票代碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

3．姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

4．別名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

5．曾用名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

6．出生日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

7．住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

8．國籍：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

9．擁有哪些國家或地區的長期居留權（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

10．專業資格（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

11．身份證號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

12．護照號碼（如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

13．近親屬的姓名、身份證號碼：配偶：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

父母：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年滿18歲具有民事行為能力的子女：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

兄弟姐妹：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　二、是否有配偶、父母、年滿18歲具有民事行為能力的子女及配偶、兄弟

姐妹及配偶同時任此上市公司董事？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　三、是否在其他公司任職？

　　是□否□如是，請填報各公司的名稱、注冊資本、經營范圍、以及您在該公

司任職的情況。

　　四、是否負有數額較大的到期未清償債務，或者未償還經法院裁定應當償付

的債務，或者被法院采取強制執行措施？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　五、是否曾擔任因經營不善破產清算、關停并轉或曾有類似情況的公司、企

業的董事、監事或者廠長、經理？

　　是□否□六、是否曾擔任因違法而被吊銷營業執照的公司、企業的法定代表

人？

　　是□否□七、是否曾因違反刑法，尤其是犯有貪污賄賂罪、侵犯財產罪或者

破壞社會主義經濟秩序罪等而受到刑事處罰？

　　是□否□八、是否曾因違反《證券法》、《禁止證券欺詐行為暫行辦法》和

《證券市場禁入暫行規定》受到行政處罰？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　九、除第六、七條以外，您是否曾違反其他法律、法規而受到行政處罰？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十、是否因涉嫌違反法律、法規的規定正受到中國證監會的調查或者涉及訴

訟、仲裁事項？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十一、本人及配偶、父母、子女是否持有本人所在上市公司股票及其衍生品

種？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十二、請說明在上市公司或附屬公司業務中，過去或現在是否擁有除前條以

外的任何利益？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十三、是否參加過中國證監會和深圳證券交易所組織或者認可的證券業務的

培訓？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　十四、除上述披露的信息外，是否知悉其他不披露可能影響上述信息的真實

性、完整性或準確性的事項？

　　是□否□如是，請詳細說明。

　　本人（正楷體）鄭重聲明，上述回答是真實、完整和準確的，保證不存在任

何遺漏、虛假陳述或誤導成份。本人完全明白做出虛假聲明可能導致的后果。深

圳證券交易所可依據上述回答所提供的資料，評估本人是否適宜擔任上市公司的

董事。

　　聲明人：

　　（簽署）日期：此項聲明于＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日在＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿（地點）做出。

　　見證律師：日

　　期：

　　第二部分承諾

　　本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（正楷體）向深圳證券交易所承諾：一

、本人在履行監事的職責時，將遵守國家有關法律、法規、規章等有關規定，履

行誠實信用、勤勉盡責的義務。

　　二、本人在履行上市公司監事的職責時，將遵守中國證監會發布的規章、規

定、通知的要求，并盡力促使上市公司及其董事遵守。

　　三、本人在履行上市公司監事的職責時，將遵守《深圳證券交易所股票上市

規則》等深圳證券交易所發布的規章、規定、通知的要求，并促使上市公司及其

董事遵守。

　　四、本人在履行上市公司監事的職責時，將遵守《公司章程》，并促使上市

公司及其董事遵守。

　　五、本人接受深圳證券交易所的監管，包括及時、坦白地回答深圳證券交易

所向本人提出的任何問題，并促使上市公司董事及時提供《上市規則》規定應當